CONGRESO - FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

SÉPTIMO CONGRESO IBEROAMERICANO DE PSICODRAMA
II ENCUENTRO DE LA REGIÓN ANDINA y IV CONGRESO ECUATORIANO
30 de abril al 3 de mayo de 2009, Quito, Ecuador

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
FICHA DE INSCRIÇÃO
(Favor escribir su nombre como desea que vaya en el certificado / Por favor escreva o seu nome como você deseja que ele vá no certificado)
Nombres y apellidos:*
Nomes e sobrenomes:
Campo Requerido
Campo Obrigatório
Dirección:*
(Donde recibir correspondencia con información, Calle, Número )
Endereço:
(Local para receber emails com informações, Rua, Número)
Campo Requerido
Campo Obrigatório
Ciudad y País:*
Cidade e Pais:
Campo Requerido
Campo Obrigatório
Teléfono:*
Telefone:
Campo Requerido
Campo ObrigatórioFormato Inválido.
Telefax:
Celular:
E-mail:*
Campo Requerido
Campo ObrigatórioFormato Email Inválido.
Profesión - Lugar de trabajo:
Profissão - Lugar de trabalho:
Como se enteró de este evento:
Como soube deste evento:
Observaciones, comentarios y expectativas del evento:
Observações, as opiniões e expectativas do evento:
Fecha de inscripción:*
Data de registo:
Campo Requerido / Campo Obrigatório

Campo Requerido / Campo Obrigatório

Campo Requerido / Campo Obrigatório
Inscripciones hasta Diciembre2008 *
Inscrições até dezembro de 2008
Miembros FIP: USD 190,40
Estudiantes: USD 89.60
Público en General: USD 224.00
Inscripciones en el2009 *
Inscrições em 2009
Miembros FIP: USD 212,80
Estudiantes: USD 100.80
Público en General: USD 280.00

Estos valores incluyen el 12% del I.V.A.  (Impuesto al valor agregado)                     
(Países americanos en USD,  países europeos en Euros)
Forma de Pago:*
Forma de pagamento:		 Efectivo
Cheque
Depósito bancario
Tarjeta de Crédito
Haga una selección / Faça uma seleção.

Nota:
(En Ecuador cheques o depósito en la Cta. de Ahorros Nº17617945 del Banco de Guayaquil a nombre de Asociación de Psicodrama y Sociometría del Ecuador APSE.
Favor enviar copia del depósito al fax 2264300).
Código Swift para transferencias desde el exterior: GUAYECEGXXX

Observaciones:*
Observações:







   

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